伴随时间的推移，大夫对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）诊治的认识愈来愈深刻，不少大夫学者提出了不少非常不错的建议，包含激素用、气管插管机会等临床热门问题，但方方面面缺少总结。尤其是对于危重症病人的救治，危重症专业的大夫与呼吸专业大夫分歧较大。这类问题迫切需要进行临床研究，得出结论以指导临床实践。大家在COVID-19临床诊治工作有一些领会，期望对一线临床救治工作有所帮助。因为大家医疗队所在的单位为二级甲等医院，这类临床领会适不适合其他三级医院或医学中心尚需斟酌。
1、看重临床诊断思维
临床大夫必须要看重临床诊断，在看重COVID-19的同时，应该注意辨别诊断和病人基础疾病的诊断。在疫情大规模暴发初期，大伙很看重病毒核酸测试，后由来为核酸测试的速度及假阴性问题影响了疫情防控与临床诊治，部分临床大夫很看重乳房CT影像诊断，极端者甚至提出不再需要核酸测试。笔者觉得，临床大夫在疾病诊断过程中必须要看重病史询问和临床体征，结合实验室检查和影像学改变综合剖析。四川大学华西医院在疫情期间收治的一例病人，CT影像不可以排除新型冠状病毒感染可能，但经仔细询问病史、准时进行实验室测试，最后诊断为卡氏肺孢子虫肺炎。
在疫情高发区域要看重COVID-19，临床大夫总是只关注病人肺炎状况（尤其是非呼吸专业的临床大夫），但不可以扔掉临床大夫的基本功，尤其是询问病人完整的临床病史和症状，如咳嗽状况、咯痰量及痰的颜色、发热是不是伴有畏寒等等，每天评估病人呼吸困难状况，并注意病人基础疾病及抽烟状况。大家诊治的一例病人，入院时病人呼吸困难等症状并不紧急，CT影像学改变也不紧急；但查房时仔细询问病史发现，病人有很多抽烟病史，有慢性阻塞性肺疾病的临床症状，加上体型偏胖，因此大家觉得病人有进步为危重症的风险，让住院医师密切察看病人呼吸困难状况。虽然病人入院后经过洛匹那韦利托那韦、阿比多尔和针对慢性阻塞性肺疾病的治疗，咳嗽等症状非常快缓解，但4d后症状第三加重，复查CT提示肺部病变明显进展。之后准时加大呼吸支持，并予以激素治疗，病人病情才趋于稳定。
2、临床治疗方案
大家的方案是依据实验室检查结果、病情和风险进行分层，采取相应的治疗方案，但要警惕老年（年龄大于65岁）与有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础疾病的病人具备进步为重症和危重症的风险。
2.1、轻症及无进展为重症危险原因的病人
这类病人依据国家卫生健康委员会的治疗策略
，主要酌情用抗病毒治疗并予以对症处置，包含高热时予以药物降温、保持电解质平衡、进食和饮水少的适合补液和补充能量，对焦虑病人给予心理辅导。
2.2、轻症并有进展为重症/危重症危险原因的病人
这部分病人发病时是轻症，但有下列危险原因：老年、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脑血管基础疾病等。对这类病人需要天天评估病人呼吸困难症状，对呼吸困难症状稳定的病人，按轻症予以处置，并按指南处置基础疾病，但应防止用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂类降压药。注意抗病毒药物的不好的反应，准时进行调整。可以每隔5d甚至更长间隔复查乳房CT。对呼吸困难明显加重的病人，准时复查乳房CT，知道肺部影像学变化。对乳房影像学在3～4d内迅速进展（范围增加超越原来的1/3～1/2）并有明显呼吸困难加重的病人，或者在用国家卫生健康委员会策略中激素使用方法同时病人病情进展的，在无创机械通气基础上，考虑大剂量激素冲击（大家依据病人状况，甲泼棉纶剂量从80～250mg/次，2次/d启用，一般2～3d后减半，然后2～3d后再减量；假如病情稳定，及早停用激素。在此过程中严密监控激素不良反应，准时处置或停用。假如病人病情恶化或3d后病人病情无改变，准时进行机械通气或使用其他救治手段。
2.3、重症病人
非常重要的是预防病人进展为危重症。对这部分病人，除按国家卫生健康委员会策略治疗，病情监测十分要紧。应该依据病人呼吸困难等状况准时进行血常规、炎症指标、血气剖析、影像学等检查，综合评估病人状况。假如病人影像学表现进展，炎症指标明显升高，排除细菌感染、真菌感染、心功能不全等原因，可考虑大剂量激素治疗。
2.4、危重症病人
保持脏器功能至关要紧。建议使用呼吸+重症+呼吸治疗+营养的多学科模式进行救治，在疫情大暴发时的疫区，精细化的病人管理对提升病人救治成功率具备帮助。俯卧位通气、侧卧位等对部分病人氧合具备改变用途。可以借助床旁彩色多普勒超声、电子听诊器等评估病人肺部、心血管系统状况。此时假如条件允许，仍可以考虑激素冲击。
2.5、看重并发症防治
重症和危重症病人卧床时应看重深静脉血栓的预防；注意危重症病人心脏、肾脏等要紧脏器的保护；注意询问病人痰量和颜色，帮助判断继发感染；注意察看是不是有消化道出血。
2.6、呼吸治疗师及康复治疗
此次疫情发生后，定点医院收治很多重症和危重症COVID-19病人，部分病人因呼吸衰竭需要呼吸支持，但因为定点医院很多非呼吸专业和危重症医学专业医护职员积极参加疾病救治，他们对高流量、无创呼吸机及有创呼吸机等呼吸支持技术不熟知，假如呼吸治疗师参与这类呼吸支持，势必提升呼吸支持成效。另外，在病人病情允许状况下，尽快开始康复治疗，包含在床上活动四肢、床边坐及站立、行走。该过程中应该注意密切察看病人呼吸困难和氧合状况，按部就班，预防摔伤等。
3、小结
COVID-19的诊断要看重病毒核酸测试，但不可以完全依靠于病毒核酸测试，病史、影像学资料及临床思维的应用对于疾病诊治特别要紧。对疾病需要分层、个体化治疗，部分重症病人需加大呼吸支持、营养支持，部分迅速进展病人可给予激素治疗。
