中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：
1003-1502（2015）01-0083-06
1、引言
国内自2000年底进入老龄化社会以来，老年人的数目一直都在飞速增长，预计至2020年，国内的老龄化水平将达到17%。现在世界上平均每5个老人中就有1个中国老人，到2030年世界上平均每4个老人中就有1个中国老人。社会老龄化带来的直接问题就是养老问题。因为现阶段，乃至以后相当长的一段时间内，中国的养老主要还是依赖家庭，从而使得家庭照料问题渐渐成为一个社会热门问题。
家庭照料是指某个或多个家庭成员帮助和支持另外一些家庭成员，这种帮助和支持一般是超出常规的，可以是家务、购物、生病时的照顾等等，也可以是相应的经济资助和情感上的慰藉。在研究中，应将家庭照料的意思与家庭成员之间一般意义上的帮忙区别开来，特指在同意照料者自己独立生活困难的状况下由配偶、子女或别的人在家庭环境中提供的帮忙或支持。被照料者包含老年人、伤残和紧急疾病病人、存在智商障碍的儿童等生活很难自理者，他们都有着不同程度的生理或认知功能的丧失，需要在日常依靠照料者，家庭成员在其中承担着主要的照料任务。[1]
尽管照料任务繁琐而艰苦，但研究显示，家庭照料者除去表现出焦虑、抑郁等负性情绪外，也会有振奋、愉悦等正性情绪。[2][3]Kramer在综述了29篇涉及家庭照料积极影响方面的文献后，指出看重照料者积极体验可以对有关的临床实践工作进行更有效地指导，而且能够帮助该范围理论的改进和健全。[4]Lowton等指出，社会支持作为一种要紧的外部资源，可以影响家庭照料者的心理健康，并觉得，家庭照料者的正性情绪更多地与外部事件如活动或外部行为等具备一致性。[5]为家庭照料者提供支持的一般是家人、亲戚与亲密朋友，也会包含周围有着相似历程的人，而被照料者的积极反馈也是一种有效支持。[1]来自亲属的支持和援助与照料者的心理健康有关特别高。[6]而社会孤立却会致使更多的焦虑和抑郁等负性情绪。[7]
照料认可感被觉得是家庭照料者对照料任务的一种积极评价，包含感觉自己更有价值、感觉被需要、学习新的技能，与尽义务的完满感和享受照料本身或与被照料者的友谊。[8]照料者们在访谈中说，照料病人增加了他们对自己能力的自豪感，增强了他们的自尊，与病人打造了更亲密的关系，感觉到了更多的意义感、温暖感和愉快感。在一项质性研究中，面议的94名照料者中，有90%的人对照料的积极方面做出了评价。[4]Chen等的研究显示，在考察的560名照料者中，绝大部分人感觉更有力量，对我们的生活有了新的领悟，和别人的关系变得更为亲密。[9]与消极方面（如负担感）相比，家庭照料的这类积极方面与照料者的积极情绪有更大的有关，照料认可感和正性情绪构成了家庭照料影响的积极通路，并通过对痴呆病人家庭照料者的研究发现，照料认可感更多地与正性情绪有关。[3]这一结果也得到了其他研究的支持。[10][11]
社会支持与照料认可感之间的关系得到了不少研究的证实。研究者发现，由家庭成员分担照料任务和提供的社会―情绪支持不仅能够减少照料者的抑郁和负担感，而且可以增加照料者对照料任务的掌控感和对照料者角色的认可感，而向家庭以外具备相似历程的人寻求帮助，可以降低照料者的社会隔离感，并能获得一个相互鼓励、交流信息和学习有效重压应付方案的平台。[9][12]因此，本研究的假设为：照料认可感在社会支持与正性情绪之间的关系中起中介用途。
作为一种迁延难愈的慢成人两性疾病，脑卒中的发病率将随年龄的增长而显著增加，因此老年人是脑卒中疾病的高发人群。[13]致残率高是脑卒中病人的主要特点之一，幸存下来的病人约75%不可以再从事体力劳动，约40%失去生活自理能力。[14]出于多种缘由，绝大部分脑卒中病人的康复在家里进行，由家人主要负责病人的平时生活和康复护理。因为脑卒中致残率高和迁延难愈的特征，研究者常将脑卒中病人的家庭照料情境看成是研究家庭照料有关问题的最好情境，因此，本研究为了验证上述假设，以老年脑卒中病人的家庭照料者为研究对象，探讨家庭照料的积极影响机制，从而为家庭照料问题的干涉提供理论上的启发。
2、对象与办法
（一）被试
采取便捷取样、滚雪球等多种办法在北京和天津的社区与湖南、山东和浙江的农村选取脑卒中病人的家庭照料者。有关老年脑卒中病人和家庭照料者的入组标准如下：
老年脑卒中病人：（1）年龄大于或等于60岁；（2）1995年全国第4届脑卒中学术会议通过的脑血管病分类策略，经头颅CT或MRI确诊；（3）以家庭为护理场合；（4）平时生活活动（如吃饭、着装、洗澡、上卫生间等）和工具性的平时生活活动（如做饭、洗衣、料理家务、购物等）方面至少有一项不可以自理。
家庭照料者：（1）病人的家属，免费承担病人的主要家庭护理（一天中照料病人时间最长），若同时有几个主要家庭照料者则由病人指定一名作为主要家庭照料者；（2）年龄大于或等于十八岁；（3）照料时间不少于7天；（4）意识了解，与访谈者能有效交流。
共收回问卷220份，其中有16份问卷中的病人生活基本自理，1份问卷未完成，剔除后剩余的有效问卷为203份，基本状况如表1所示。
（二）办法
1.自编调查表
调查表主要用于采集被试的人口学资料，包含性别（男/女）、居住地（城市/农村）、与病人关系（配偶/非配偶）、有无职业、是不是老年（60岁及以上/60岁以下）、照料的年限。 2.交流社会支持量表（SSQT）
该量表是海量有关社会支持测量工具的一种，常被用于测量疾病病人的社会支持情况。[15]量表共包含5个维度：平时情绪的支持，含5个项目；问题指向的情绪支持，含5个项目；社交朋友，含5个项目；平时工具性支持，含5个项目；问题指向的工具性支持，含3个项目。共23个项目。Sit等[16]在脑卒中病人家庭照料者的研究中用了该量表，显示信效度好。本研究中，总量表的内部一致性系数为0.91，各维度的内部一致性系数从0.69到0.85。
3.照料工作认可感量表
由Orbell等[17]1993年编制，用于测量照料者对照料工作积极方面的评价，共6个项目，是从“完全赞同（1）”到“完全不认可（7）”的七点自评量表。分数越高表示从照料活动中得到的满足感越少。内部一致性系数为0.95。样题：“照料他/她（患者）让我自我感觉好。”“我感觉我们的照料工作非常有价值和有意义。”本研究中，量表的内部一致性系数为0.88。
4.正性情感量表
由5个是非题组成，每一个题目都是有关“过去几周”积极感受的描述，回答“是”记1分，答“否”记0分，总分为5分。得分越高表示正性情绪越多。[18]
（三）施测程序
对于北京和天津的城市被试，研究者先与社区工作者获得联系，由其推荐满足条件的被试。对于其他三地的农村被试，研究者直接深入当地农村，以滚雪球的方法探寻被试。确定被试后进行施测。施测方法是研究者入户与被试一对一进行。因为有的被试（特别是老年被试）出于各方面是什么原因（如不识字、视力不可以等）不可以亲自填写量表，只能采取主试提问被试回答的方法完成量表，因此需要对施测的主试进行培训。培训内容主要包含提问方法和选项判断标准。施测时间为45分钟左右。施测完成后，给予被试肯定的报酬。
（四）统计剖析
使用SPSS15.0对采集的数据进行描述统计、方差剖析、有关剖析和回归剖析。
3、调查的结果
（一）家庭照料者正性情绪的描述统计和初步剖析
将脑卒中病人家庭照料者的正性情绪从性别（男/女）、家庭所在地（城市/农村）、有无职业、照料时间、与病人关系（是不是配偶）等方面进行方差剖析。结果显示，城市家庭照料者的正性情绪（2.01±1.47）显著多于农村家庭照料者（1.58±1.31）（F=4.81，p<0.05），其他变量均不显著，说明脑卒中患者家庭照料者的正性情绪与其生活的环境有显著关系。
（二）社会支持、照料认可感对正性情绪的预测
将社会支持总分及各维度分数、照料认可感和正性情绪进行有关剖析，结果显示，社会支持总分（r=0.38，p<0.01）、日常情绪支持（r=0.31，p<0.01）、问题取向的情绪支持（r=0.40，p<0.01）、社交友谊（r=0.34，p<0.01）、日常工具性支持（r=0.14，p<0.05）、问题取向的工具性支持（r=0.18，p<0.01）、照料满意感（r=0.49，p<0.01）皆与正性情绪显著正相关。
使用分层回归模型考察社会支持和照料认可感对正性情绪的预测用途：第一，为了控制居住地的影响，使用强迫进入法将它作为方程的第一层；然后，使用强迫进入法纳入社会支持各维度和照料认可感作为方程的第二层；因变量为正性情绪。结果见表2。
结果显示，在控制了人口学变量居住地的影响后，社会支持各维度和照料认可感对正性情绪的回归模型具备统计学的显著意义。其中，问题取向的情绪支持、社交友谊和照料认可感对正性情绪具备显著的预测用途。
（三）社会支持在照料认可感与正性情绪之间的中介用途剖析
为了进一步探讨社会支持、照料认可感和正性情绪的关系，本研究以社会支持总分为预测变量，照料认可感为中介变量，正性情绪为结果变量进行中介效应剖析，中介路径如图1所示。
检验程序[19]为：第一步，以正性情绪为结果变量，社会支持为预测变量，检验回归系数；第二步，以照料认可感为结果变量，社会支持为预测变量，检验回归系数；第三步，以正性情绪为结果变量，以社会支持和照料认可感为预测变量，检验回归系数。结果见表3。结果显示，当回归模型纳入照料认可感变量后，社会支持对正性情绪的预测用途虽然有所降低，但仍然显著，提示照料认可感在社会支持预测正性情绪中起着部分中介用途，即社会支持除去能直接预测家庭照料者的正性情绪外，还能通过影响其照料认可感以提升正性情绪。
使用Sobel检验对中介效应进一步进行检验，公式为
结果显示，Z=4.68，p<0.01，说明中介效应显著。?挥?b的乘积（即中介效应值的大小）为0.47，由于社会支持对正性情绪的总效应为0.92，所以中介效应占总效应的51%。也就是说，社会支持对家庭照料者正性情绪的预测作用有51%是通过照料满意感来实现的。因此，中介效应能够比较有效地解释预测变量和因变量的关系。
结 语
正性情绪是个体心理健康的一个要紧指标。本研究中，城市家庭照料者的正性情绪显著多于农村家庭照料者。城市和农村的区域差异反映的其实是存活环境的差异，而经济条件的差异又是其中的核心差异。Zhan等[2]在研究了湖南、河北两地家庭照料者的积极和消极体验后，特别强调了经济条件与照料者心理健康之间的密切关系，觉得前者对后者的影响是重点性的。家庭照料者正性情绪的城乡差异在某种程度上验证了这一点。本研究中，城市被试多数有固定的收入和相对靠谱的医疗保障，虽然仍会感觉到经济带来的重压，但相比农村要小得多。在农村，脑卒中疾病对一个农村家庭的打击一般是双重的：一方面，因脑卒中而致使的残废不只使病人本人丧失劳动力（在农村，只须能动就是劳动力，所以即便是一个六七十岁的老人在患脑卒中后对于一个家庭仍属劳动力的损失），紧急者还需其他家庭成员分出部分精力提供照料，进一步降低劳动力；其次，脑卒中康复或预防复发需要长期服药，医疗带来的经济重压对于本已损失劳动力的家庭来讲无异雪上加霜。双重损失带来的沉重经济负担对家庭照料者和病人心理情况的影响是深远的。[20]因此，在农村打造更靠谱有效的医疗保障系统是缓解农村家庭照料者重压和提升其心理健康的一个现实问题。 如上所述，当一个家庭中出现照料任务时，第一面临的问题可能就是经济问题，而经济问题其实与具体照料中的绝大多数实质问题是密切有关的，因此在考察社会支持对家庭照料者正性情绪有哪些用途时，有必要先将这一原因加以控制。社会支持互联网是照料者的一种要紧的应付资源。家庭照料者的社会支持互联网包含正式支持和非正式支持两个部分：正式的社会支持包含国家福利系统的支持，正式社会机构提供的帮忙及专职职员的服务等；非正式支持的主要来源是家人、亲戚和朋友，与周围有着相似历程的大家。对于国内的家庭照料者而言，社会支持更多的源自非正式支持。社会支持对家庭照料者的重要程度已经得到不少研究的支持。
研究显示，社会支持和联系的缺少将会致使照料者的健康恶化，而有较多的社会支持则能有效地预测心理问题、生理疾病，甚至死亡率的降低。[7]本研究中，社会支持大体上与正性情绪有着很显著的正有关。具体剖析显示，正性情绪具备显著预测用途的只有问题取向的情绪支持和社交友谊。这一结果与不少研究者强调社会―情绪支持在家庭照料中有哪些用途是一致的。[12][21][22]这样来看，对于家庭照料者来讲，社会支持固然应该解决家庭照料者面临的现实问题，但这并不势必能够帮助其情绪的改变。有研究考察了实质同意到的社会支持（即工具性支持）和感知到的社会支持（社会―情绪支持），结果显示，两种社会支持都能非常不错地预测低负担感，但感知到的社会支持预测成效更好。[23]Dorsey等[24]在一篇综述性的文章中发现社会技能是成功照料者的一个要紧特征，也为本研究的结果提供了佐证。非常显然，拥有好的社交技能可以帮助家庭照料者打造好的社会关系，形成稳定的社交友谊，从而有效地预防社交孤立和改变情绪。
本研究进一步考察了社会支持对正性情绪的影响机制，结果发现，照料认可感在二者之间起部分中介用途。这一结果与Lowton提出的二原因模型是一致的。Lowton等提出，家庭照料对照料者的影响包含积极和消极两个相对独立的方面。他们觉得，重压源和照料者的应付资源相互用途除去直接影响照料结果外，还通过照料评价来影响。[5]在本研究中，社会支持是照料者的外部资源，照料认可感是其中具备核心意义的积极评价，它与积极的照料结果（如正性情绪）有更高的有关。也就是说，社会支持可以有效地改变家庭照料者的情绪，非常大程度上是由于其能够帮助提升照料认可感。这同样可以用来讲解工具性的社会支持为什么不可以显著预测正性情绪。正如Lowton等所讨论的，工具性的社会支持对于照料评价（照料认可感）不是一个直接或间接的积极原因，它们的价值在于帮助完成照料，而不在于为照料者提供进一步的心理支持。[5]
这一结果对于怎么样有效地为家庭照料者提供社会支持具备启发用途。它意味着不可以把提供社会支持仅仅理解为解决现实问题，而应该注意为家庭照料者提供那些可以增加其照料认可感的社会支持。不可以不承认的是，不少家庭照料者的确面临着很多现实问题，如，缺钱缺物（特别在农村）、体力欠佳（特别是老年照料者），对于这类问题给予工具性的社会支持是完全必要的，但要想让家庭照料者持续有效地提供照料，家庭照料者自己的心理健康也需要得到保持，这就需要提升其照料认可感。因此，在考虑社会支持时，除去提供物质支持外，也应该考虑到是不是能够帮助家庭照料者获得价值感、自尊、友谊、意义感等心理支持，只有这类才能使家庭照料者维持积极的心理状况。事实上，在中国文化传统下，遵从孝道规范能成为家庭照料的要紧动机之一，[25]也是由于承担家庭照料任务所带来的社会支持能有效增强照料认可感。成年子女照顾生病的老人在中国是一种合乎道德的行为，会得到大家的尊重和赞许，而别人的称赞和表现出的热切态度本身就是一种社会支持，能够帮助家庭照料者获得价值感和提升自尊。
总之，尽管家庭照料是一项艰苦的任务，但任务承担者（即家庭照料者）并不是只有重压和消极情绪，还有照料认可感和积极情绪。社会支持对于提升家庭照料者的积极情绪是有用的，但只有那些可以增加其照料认可感的社会支持（如社会―情绪支持）才能更好地增加积极情绪，因此，在为家庭照料问题提供社会支持时，不可以一味地只强调物质支持，还应给予心理支持，心理支持才是保证家庭照料者持久有效地承担照料任务的重点原因。
