中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2017）02-0042-09

引 言

农村居民重大疾病保障问题一直是党和政府乃至社会各界密切关注的重大民生问题。为解决农村居民因病致贫、因病返贫问题，2012年国务院颁布《关于拓展城乡居民大病保险工作的指导建议》（发改社会〔2012〕2605号，以下简称2605号文件），提出打造旨在减轻人民群众高额医疗成本负担的大病保险规范，并规定农村居民大病保险资金源自新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金。然而，从新农合基金的实质运行状况看，目前已有多个省（区、市）出现当期收入的入不敷出，甚至出?F历史累计结余连年赤字。同时，农村居民的因病返贫、因病致贫问题似有恶化趋势。2014年因疾病缘由导致的贫困占建档立卡贫困户总数的比仍达42.4%，相较2013年的37.8%进一步提升。并且，继“锯腿保命”“抢钱救儿”等冲击社会道德底线的事件发生后，2016年初，山东农村又发生“烙铁烫癌”事件[1]。可见，新农合基金可持续运行与农村居民重大疾病医疗保障水平提升之间存在明显矛盾，而国内医保基金的现收现付制特点，又使这种矛盾具备长期性。

2016年3月，国务院发布《关于整理城乡居民基本医保规范的建议》明确提出要在“六个统一”（统一覆盖范围、统一集资政策、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统肯定点管理和统一基金管理）政策指导下，整理城乡居民医保规范，以使城乡居民可以愈加公平地享有医疗保障权益。然而，由医疗保障水平调整“就高不就低”的刚性特点及城乡居民医疗保险的保障近况可知，整理城乡居民医疗保险规范，达成农村居民保障待遇和医疗保险目录与城镇居民的一致是重点[2]。在集资水平稳步增长的状况下，这种调整必然增加城乡居民医疗保险基金的支出风险，从而影响依靠其运行的城乡居民大病保险基金，特别是集资水平低、覆盖范围广的农村居民大病保险基金的可持续性。那样，目前农村居民大病保险基金的运行状况怎么样？将来资金需要怎么样？这种资金筹集方法会不会影响新农合规范的可持续运行？这类问题亟待深思解决。

1、农村居民大病保险基金运行状况

在江苏太仓大病保险模式的经验基础上，2605号文件顶层设计大病保险规范框架，并提出在国内选择试点城市逐步推开。作为中国医改的先锋省份，2013年1月江苏率先发布《关于拓展城乡居民大病保险工作的推行建议》（苏发改社改发〔2013〕134号）（以下简称134号文件），提出在全省范围扎实推进农村居民大病保险工作。2014年江苏农村居民大病保险即达成了所有统筹区域的全方位覆盖。截至2015年6月，江苏农村居民大病保险共补偿37.45万人次，补偿支出9.81亿元[3]。考虑到江苏不同区域间经济进步水平和农村居民人均纯收入均差距较大，研究分别选择苏南的A市、B市，苏中的C市，苏北的D市和E市作为样当地区拓展调查（见表1）。调查分两个阶段，第一阶段2015年3-8月，主要知道各统筹区域新农合及大病保险规范的运行状况，采取一对一访说到小组访谈方法进行；第二阶段，2015年十月至2016年1月，采取问卷调查方法，主要知道大病病人的医疗保障状况，借助Excel2007、SPSS20.0及Nvivo8.0等工具对调查获得数据进行整理和剖析。

（一）农村居民大病保险基金筹集状况

基金安全是医保基金可持续运行的第一原则，大病保险规范运行也不例外。与2605号文件相似，134号文件也明确指出，大病保险基金运行需坚持收入支出平衡原则。对于集资来源和标准，134号文件规定，大病保险资金应按比率或者额度从新农合基金中划分，有结余的区域借助结余，没结余或者结余不足的区域则通过下年集资解决；集资标准确定则需经过精细测算，原则上起步阶段每个人每年高于15元。数据显示，2014年江苏农村居民大病保险人均集资超越20元，南京六合区最高达到60元[3]。与江苏新农合统筹层次一致，目前农村居民大病保险规范也基本为县（区、市）级统筹，且各区域间政策差异较大。

如表1所示，2013年时农村居民大病保险规范仅在E市推行，2014年时即覆盖了所有样当地区，并且达成了对参合人口的全方位覆盖，参保率达100%。结合样当地区农村居民人均纯收入状况可见，人均纯收入水平越高的区域，新农合人均集资标准也越高。总的来讲，新农合人均集资标准占农村居民人均纯收入的比稳定在3%左右。然而，农村居民大病保险人均集资标准则与农村居民人均纯收入及新农合人均集资标准无明显的关系。A市、C市和D市农村居民大病保险人均集资标准自推行到今天均未调整，E市人均集资标准由2013年的15元、2014年的20元进一步增至2015年的25元，B市则由2014年的15元增至2015年的30元，增幅达到100%。可见，目前样当地区大病保险集资并未打造与农村居民人均纯收入或者新农合人均集资标准挂钩的协同增长机制，集资的随便性较大。

（二）农村居民大病保险基金补偿支付状况

1. 农村居民大病保险补偿政策设计。与基金筹集相对，补偿支付是影响医保基金平稳运行的又一重点原因。关于大病保险规范的补偿政策设计，2605号文件明确规定，大病保险保障范围应与新农合衔接，在新农合基本医疗保障基础上对参合职员发生的合规高额医疗成本给予进一步补偿，实质支付比率不应低于50%，且原则上成本越高支付比率也越高。对此，134号文件没进一步细化，但其允许各地方政府依据区域实质确定大病保险的起付线和实质支付比率。关于合规医疗成本范围的确定，江苏也仅指出可采取列明不予支付事情 《江苏新农合大病保险合规医疗成本范围（试行）》规定，下列内容不纳入大病保险支付范围：（1）在统筹区域非定点医疗机构或未经转诊外出就诊发生的医药成本，急诊、已办理异地居住登记情形的可除外；（2）超出《中华人民共和国药典》的药物；（3）《江苏医疗服务项目价格》规定的特需医疗服务项目；（4）医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超越统筹区域规定最高值的；（5）在非医疗机构发生的药品、材料等成本；（6）应由第三人负担的医药成本；（7）统筹区域规定的其他不列入合规范围的医药成本。的方法。可见，江苏农村居民大病保险补偿政策设计，给每个新农合统筹区域留下了非常大的自主空间。 从保障对象看，样当地区均是以新农合规范对象作为大病保险保障对象的；从保障范围看，样当地区大多使用限定成本方法确定大病保险合规医疗成本范围，即令其范围等于该区域新农合政策补偿范围。E市2013年采取过排除责任方法确定合规医疗成本范围，但由于当年基金超支紧急，所以自2014年起改为限定成本方法确定保障范围；从保障待遇看，样当地区均以50%为支付起点，但彼此间支付比率设置差异明显。总的来讲，样当地区补偿政策设计具备以下三个明显特点：（1）农民人均纯收入水平越高，起付线设置相对越高。如A市、B市、C市的起付线均低于农民人均纯收入，而D市和E市则高于农民人均纯收入。（2）农村居民人均纯收入水平越高，补偿支付比率相对越高。如A市、B市和C市10万元以上部分支付均为70%，D市、E市则仅支付60%。（3）农村居民人均纯收入水平越高，支付限额设置相对越高。如A市、B市和C市均未设置大病保险支付上限，而D市和E市则分别设置了8万元和20万元的封顶线（见表2）。

2. 农村居民大病保险基金支付状况。经过两个完整年度的运行，样当地区农村居民大病保险规范运行均获得了肯定成绩。表3列出了样当地区2015年新?r合基金及大病保险基金支付的基本状况。具体来讲，2015年时E市大病保险规范补偿人数最多（2 270人），该值占新农合出院人数的比也是所有样当地区中最高的（5.64%）；B市和D市补偿人数及其占比均较少，尤以D市最为突出，占比仅为0.42%。究其缘由可能有两点：一是大病保险补偿政策设计问题，如起付线、支付比率和封顶线等；二是大病保险规范与其他规范的衔接，如与新农合、医疗救助等规范的衔接。以D市为例，该市农村居民大病保险规范不但设有2万元的起付线，还设置了8万元的封顶线，使其相比其他样当地区，更易排除大病病人，从而影响了规范受益水平。再如B市，虽然该市起付线仅为1.2万元，但由于该市将大病保险补偿置于其他补偿（如新农合、医疗救助和慈善救助等）之后，所以可以进入补偿范围的人数也是有限的。

进一步由大病保险基金的结余状况看，样当地区中仅E市结余率低于10%，B市、D市结余率均大于50%，D市甚至达到89.88%。假如筹集的大病保险基金是依据该地参合农民的患病概率得到的，那样，B市和D市等区域的大病保险基金显然没充分发挥其用途。另外，依据2605号文件可知，大病保险基金除去要支付医疗成本外，还需向商保机构支付经办管理成本和盈利（以下统称综合管理费）。但，通过调查获悉，因为2003年发布的《关于加大社会保险基金财务管理有关问题的公告》明确规定：“与社会保险经办业务有关的经费不能在各项社会保险基金中列支”，导致一些区域主管部门对用大病保险基金支付综合管理费的做法的合法性仍存疑问，C市和D市向商保机构支付的综合管理费中就没盈利项。总的来讲，样当地区综合管理费占大病保险基金的比均在5%水平以下（见表4）。

除此之外，表5中列出了样当地区2015年农村居民大病保险的政策补偿比和实质补偿比数据，从中可以看出，E市政策补偿比最高达14.19%，B市最低为2.35%；E市实质补偿比最高为8.13%，D市最低为1.69%。结合调查可知，E市政策补偿比和实质补偿比均最高，一方面是由于该市取消了新农合重大疾病保障规范，直接增加了符合大病保险规范规定的人数；其次是由于该市合规医疗成本范围略宽于新农合政策补偿范围，亦宽于其他样当地区。但，因为新农合及大病保险政策补偿范围有限，而参合病人特别是大病病人目录外用药水平较高，致使各区域实质补偿均比明显小于政策补偿比。

2、农村居民大病保险可持续进步资金需要

依据每个统筹区域大病保险基金的筹集途径可知，目前农村居民大病保险基金基本源自新农合基金，集资途径相对单一。简言之，农村居民大病保险保障水平的提升和基金运行的可持续性主要取决于新农合基金本身的运行状况。然而，达成新农合基金的安全运行，既要在满足农村居民基本医疗需要的基础上达成基金收入支出的当期平衡，还要立足长远，考虑规范运行的可持续性。因此，研究一方面基于静态视角，考察目前大病保险规范资金筹集和支付对新农合规范的影响；其次基于动态视角，从大病保险规范资金需要入手，考察将来肯定时期内大病保险规范运行对新农合基金可持续性的影响。

（一）农村居民大病保险基金运行对新农合规范的影响

如表6所示，除B市外，样当地区2011-2015年间新农合基金累计结余状况整体较好。其中，E市虽然在2013年出现过累计结余赤字，但在2015年时亦通过增加集资缓和了这一矛盾，2015年时该市新农合基金用率仅为79.55%，显著低于其他区域。进一步结合表1和表4内容还可知，在新农合基金本身存在明显财务风险时，假如继续借助新农合基金购买大病保险必然会恶化新农合基金的财务情况和影响新农合规范的可持续运行，如表6中的B市。

但较为有趣的是，大多数样当地区推行大病保险规范后的新农合基金用率却有不同程度降低，如表7所示，A市2013年时新农合实质补偿比（不含大病保险）为54.83%，2014年为54.20%，2015年为51.05%。通过访谈获悉，这可能有两方面缘由，一是新农合人均集资标准的增加；二是统筹区域主管部门对基金的借助愈加小心。进一步由表7可知，假如增加强病保险补偿，2014年该市新农合实质补偿比（含大病保险）为56.13%，2015年为52.74%。可见，大病保险规范运行确实可以起到提升农村居民医疗保障水平有哪些用途，但同时也会抑制新农合基本医疗保障水平提升。从积极意义上讲，这种抑制用途一方面可能是由于样当地区主管部门严格了基金管理规范和医疗成本报销程序，从而提升了基金用效率；其次则是因为商保机构经办大病保险后，进一步严格了对大病医疗成本特别是转外就医大病病人医疗成本的稽核，从而一定量上控制了医疗成本的不合理上涨。

（二）农村居民大病保险资金需要的动态预测 伴随农村居民大病保险规范的推进和参合病人医疗需要的释放，大病保险基金支出必然持续增加。而同时，国内新农合规范的保障范围和补偿水平还在扩大，其本身对新农合基金的需要和借助程度也在不断增加。因此，有必要从动态角度对将来一段时间内大病保险规范的资金需要进行测算，从而为健全规范内容和调整规范方向提供理论支持。

1.基本假设和参数设置。为准确评估将来一段时间内大病保险的资金需要状况，研究做出如下假设：（1）预测期假设。因为医保是短期支付项目，本身缺少积累性[4]。因此，为增加研究精度，研究设定预测期长10年，即自2016年至2025年。（2）大病保险参保率假设。2008年时江苏新农合规范达成了全方位覆盖，2010年后参合人口数趋于稳定，因此研究假设新农合参合率为100%。而后，研究以样当地区2015年新农合参合人口数为基数，借助队列要点法计算了2016-2025年间各样当地区的新农合实质参合人数[5]。又由于大病保险是以统筹区域为单位进行试点，所以研究同时假设样当地区农村居民大病保险的参保率为100%。（3）新农合人均集资标准预测。新农合基金筹集一直坚持“个人交费、集体扶持、政府补助”的基本原则，通过调查发现，样当地区新农合人均集资主要由省、市、县和个人四个部分构成。本文以2005-2014年江苏2015年农民人均纯收入数据尚未公布，因此研究使用2005-2014年数据进行预测。 江苏农村居民人均纯收入的每年平均增长率（12.66%）作为参照，结合各区域经济进步水平和于洪、封进等学者的前期研究成就[6-7]，假设2016-2020年间江苏农村居民人均纯收入每年平均增长10%，2021-2025年增长9%，各样当地区增长率则比照与其差值同步增加或者降低。（4）大病保险补偿支出增速预测。由于研究旨在剖析大病保险规范对新农合基金运行状况的影响，所以假设预测期内每个样当地区的新农合实质补偿比均保持2015年水平。而后研究结合每个样当地区2005-2015年医疗成本增长的实质状况，运用“增长因子”办法[8]预测2016-2025年间各样当地区大病保险的人均补偿支出。

2.模型选择和结果剖析。依据医保基金平衡理论[9]，第一打造了预测新农合基金收入支出、累计结余（或累计赤字）及大病保险收入支出状况的精算模型；然后，结合前述假设和参数设置部分内容，分别测算了每个样当地区2016-2025年间新农合基金和大病保险基金的财务运行状况；最后，通过剖析比较全方位评估了大病保险规范的资金需要及其对新农合基金可持续运行的影响。考虑篇幅原因，研究第一以目前基金财务情况最好的A市为例剖析了预测期内该市新农合基金和大病保险基金的运行状况（见表8）。

如表8所示，无论是不是引入大病保险规范，2016-2025年间A市新农合基金的收入与支出均将呈明显的上升趋势。但在引入大病保险规范后，新农合基金发生当期结余赤字的时点将由2017年前移至2016年。引入前后，累计结余发生赤字的时点虽未发生改变，但累计赤字金额由引入前的292 600.24万元增加至引入后的303 000.52万元。2025年时，新农合基金累计赤字率累计赤字率=累计赤字金额/当期基金收入×100%。由引入前的128.9%提升至引入后的133.48%。可见，在保持目前补偿比的状况下，预测期内大病保险补偿支出将持续增加，且大病保险基金支出将恶化新农合基金本身的财务情况。

同时，研究还基于上述假设和参数，匡算了2016-2025年?g其他样当地区新农合基金和大病保险基金的财务运行情况。如表9所示，假如令新农合基金和大病保险基金均保持目前的集资和补偿水平，无论是不是引入大病保险规范，将来5年内所有样当地区均将发生当期赤字，并且引入大病保险规范将会前移新农合基金发生当期赤字的时点，如E市，引入大病保险前，新农合当期赤字时点为2020年，引入后的当期赤字时点为2018年。同样，引入大病保险规范也会前移新农合基金发生累计赤字的时点和增加累计赤字规模。以A市为例，引入大病保险规范使新农合基金累计赤字时点由2018年前移至2017年，并使预测期内新农合基金累计结剩下降了0.141 9%至0.231 7%，累计赤字增加了0.035 2%至2.024 6%，可见引入大病保险规范会恶化新农合基金的财务情况和影响规范的可持续性。

为了验证上述精算结果的准确性，研究在模拟测算之后还通过调整主要参数的设置对精算结果进行了仿真剖析，主要调整的参数包含新农合人均集资标准、新农合人均补偿支出及新农合基金计息利率等。通过仿真剖析发现，研究的基本结论并未发生改变，即研究结论可以信赖。然而，应该注意的是，研究关于新农合和大病保险规范的有关预测都是打造在保持目前水平基础之上的，将来推行中势必会遭到更多方面的影响，如经济下行重压增加、公共财政收入放缓、人口老龄化程度加深及参合农民医疗需要释放等，亦会进一步增加强病保险基金的补偿支出和增加新农合基金的财务运行重压。

3、农村居民大病保险基金可持续运行的对策建议

（一）开源――农村居民大病保险基金筹集政策优化

如前所述，即便不引入大病保险规范，所有样当地区新农合基金在预测期内都将相继发生当期结余和累计结余赤字。目前，已有样当地区累计结余连续多年赤字，且规模还在逐年扩大，这样的情况下继续拓宽新农合基金的用法渠道或者借助其购买农村居民大病保险显然是不适当的。除此之外，基于剖析还可知，样当地区新农合基金用率在引入大病保险后多少都有降低，有的地方降幅甚至超越5%。可见，大病保险目前这种相对单一的集资方法，不只影响了新农合基金的可持续运行，还存在挤压新农合基本医疗保障水平的状况。因此，研究觉得，要达成新农合规范或者大病保险规范的可持续进步，第一应打造动态稳定的集资机制。考虑到大病保险规范打造的初衷是解决因病致贫、因病返贫目的和发挥对大病病人的兜底责任，这需要各级财政从中发挥更为主要有哪些用途。江苏江阴市目前推行的大病医疗救助规范不乏是大病保险的有益参考，即使用财政负担为主、民政和慈善辅助的方法打造稳定的集资机制，一方面预防大病保险资金筹集影响新农合基金的财务情况，其次明确财政对大病病人高额医疗成本负担的兜底责任。 （二）节流――农村居民大病保险基金补偿政策优化

1.明确大病保险保障对象和补偿责任。农村居民大病保险规范虽是以所有参合人口为对象的，但从样当地区实质状况看，非常大多数真的贫困的病人并未进入到大病保险补偿范围。究其缘由，“普惠式”的大病保险规范设计本身就存在肯定的筛选功能，而这种筛选功能更容易使富裕家庭获得更多保护，使贫困家庭被剔除在保障以外，有违规范设计初衷。鉴于此，大病保险规范设计第一应从根本上明确规范补偿责任，即假如大病保险目的是为所有参合人口提供更高中一年级层的保障，那样可以直接以提升新农合基本医疗保障补偿比率的方法取代大病保险。但假如大病保险旨在兜住社会底线，研究则觉得，大病保险规范设计应该同时明确保障对象范围和打造科学的对象筛查机制。具体来讲，保障对象可分为两类，一类是基本范围，即目前民政部门纳入保障范围的人群，如城乡低保、农村特困供养职员、重度残疾人和重病病人等符合肯定范围或者金额的重大疾病；二是扩大范围，即因重大疾病可能发生致贫的人群，这部分人的筛查则需结合家计调查规范进行。另外，大病保险补偿政策设计，应注意结合大病病人的家庭经济状况，原则上家庭越困难的病人大病保险起付线设置越低、支付比率越高，以确保大病保险基金可以精确帮扶大病病人和兜住因病致贫、因病返贫的底线。

2.控制大病医保成本的迅速增长。依据样当地区大病保险补偿支出数据可知，尽管每个区域大病保险补偿支出人数有限，但这部分人群的医疗成本规模却不容小觑，如2015年A市农村居民大病保险补偿人数仅占出院总人数的2.09%，但这部分人群的医疗成本却占当年住院病人医疗总成本的30.76%。可见，控制大病病人医疗成本对减轻新农合基金和大病保险基金财务运行重压具备要紧用途。2015年国务院发布《关于控制公立医院医疗成本不合理增长的若干建议》，提出多种控制医疗成本不合理增长的手段，其中即包括改革医疗保险基金支付方法。但研究觉得，医疗保险支付方法改革的重点不在医疗机构身上，而在医务职员身上，医疗机构只不过医疗保险支付方法改革的桥梁。大家可以借鉴泰国提出的打包付费方法，即无论大病、小病均使用打包付费的方法进行支付，进而从医疗成本的形成根源即从医疗服务的提供者和决定者入手控制医疗成本增长，同时还能形成有效的控费勉励。

3.提升商保机构参与经办的热情和效率。商保机构经办大病保险是国内医改的一项革新，但商保经办新农合业务并非在2012年才有，部分统筹区域自新农合规范推行起就引入了商保机构，如江阴市、溧阳市等。样当地区中的A市亦是在新农合规范打造时就引入商保机构经办的。截至现在，A市是五个样当地区中唯一没发生过基金赤字的区域，即便在全国范围也较少有。研究觉得，商保机构经办大病保险具备其自己的优越性，但第一，统筹区域应该积极改变排斥心理，主动接纳并积极创造条件配合商保机构参与经办管理；第二，允?S商保机构在经办中获得肯定的盈利率，但研究觉得，这不应该成为商保机构的经办重点，且这部分成本应由财政解决，即坚持医疗保险基金专款专用的基本原则不改变，同时还要杜绝商保机构为增加盈利挤压大病病人受益水平；最后，发挥商保机构在精算、稽核、网点等很多方面的优势，做好商保机构的网间稽核、转外就诊病人成本审核等工作，严格控制医疗成本的不合理上涨。除此之外，在提升商保机构经办热情和效率的同时，还要做好对商保机构监督管理和有效考核，以确保商保机构可以规范提供经办服务和向主管部门及参合病人提供优质的、认可的服务。