经外周静脉置入中心静脉导管是现阶段临床常见的置管技术，对于需要肠外营养支持、大剂量化疗药物、血小板或全血输注与用抗生素治疗的病人都需要依赖中心静脉导管来达成。然而伴随广泛应用中心静脉导管使得导管有关血流感染发生率也渐渐增多。为了加大学生对中心静脉导管有关血流感染的认识，在教学过程中用案例教学法传授理论定义性较强而学生又很难理解学会的专业课程，通过结合课程内容，教师在课堂上引用并解说有关案例，学生同时进行讨论剖析、概括，从而达到对专业理论常识学习的巩固提高和融会贯通的办法。本文通过1例慢性肾衰竭合并中心静脉导管有关血流感染病人案例，拓展案例教学实践。

1病例资料

病人，女，60岁，因“肾功异常7年余，间断发热1月”入院。2018年十月26日因“乏力纳差1月伴加重2天”就医滨州医学院烟台附属医院，BP165/97mmHg，双下肢凹陷性水肿。白蛋白35.48g/L；血肌酐696.00μmol/L，考虑病人透析不充分，给予规律血液透析。11月起病人于血液透析后发热，体温最高为39℃，伴畏寒。12月1日入医院急诊用头孢唑林（生产企业：山东鲁抗药业，国药准字：H20023691；规格：1.0g）2g每8h1次治疗10d后通常情况好转，但之后血液透析时仍有间断性发热，伴畏寒，体温最高38.5℃，为进一步治疗，门诊以“慢性肾衰竭”收入我院。入院第1天给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g一天2次，血透后补加0.75g静脉滴注，口服硝苯地平控释片（生产企业：烟台鲁银药业公司；国药准字：H20073908；规格：20mg）30mg一天2次、琥珀酸美托洛尔缓释片（生产企业：AstraZenecaAB；国药准字：H20140777；规格：47.5mg）47.5mg天天1次、缬沙坦（生产企业：乐普恒久远药业公司；国药准字：H20133189；规格：80mg）胶囊80mg天天1次降压保肾治疗，口服多糖铁（生产企业：KremersUrbanPharmaceuticalsInc.国药准字：H20150627；规格：0.15g）复合物0.15g天天1次联合皮下注射重组人促红素注射液5000IU一周3次，分别为每周2、4、六，治疗贫血。12月2日，病人半永久性中心静脉置管管头导管破裂。给予更换半永久管导管头，并对导管尖端进行病原菌培养。12月4日，病人诉乏力减轻。病人3次血培养结果相同，医师建议病人拔出半永久置管，家属拒绝，现在病人病情稳定，未再发热，准予今日出院继续抗感染治疗，门诊随访。

2案例教学法实践

2.1理论学习

案例教学初期，培训教师对学生布置学习任务，需要学生独立查阅有关血液透析血管通路的操作指南，知道终末期肾病病人用中心静脉导管（CVC）进行血液透析治疗的办法和具体需要。同时查阅中心静脉导管有关血流感染的文献和治疗指南，学会其概念、处置办法、容易见到致病菌及抗微生物药物的选择等有关常识。

2.2案例教学

2.2.1导管有关性菌血症的诊断。结合病例，引导学生对中心静脉导管有关血流感染的常识进行知道学会。血液透析是终末期肾脏病病人进行保持肾脏替代治疗的一种治疗方法。中心静脉长期留置导管（CVC）是血液透析的血管通路之一[3]。CVC容易见到并发症即为感染。下列两项能够帮助支持阳性结果的判断：1）同时采集的导管节段定量培养计数/外周血定量培养计数≥3∶1；2）导管节段培养早于外周血2h以上报阳。

2.2.2CRBSI的药物治疗。1）CRBSI的容易见到致病菌及药物选择。启发学生剖析该病例的临床特征，结合病例学会CRBSI的容易见到致病菌及抗微生物药物选择。

2）导管有关性菌血症的药物剂量及疗程选择。引导学生考虑怎么样确定抗微生物药物的剂量及疗程。怀疑为CRBSI病人，血培养后，应经验性给予覆盖革兰氏阳性和阴性菌的万古霉素或头孢类抗微生物药物。治疗甲氧西林敏锐金黄色葡萄球菌感染的CRBSI，β内酰胺类抗生素要优于万古霉素。倡导对临床稳定性较好的病人，可将抗微生物药物从棘皮菌素或两性霉素B脂制剂降级为氟康唑负荷剂量800mg，保持剂量400mgqd。

3）病人抗微生物治疗。结合病人病情，引导学生考虑治疗过程中的抗微生物治疗要素。依据指南建议，革兰氏阳性菌是最主要的病原体。住院前病人给予头孢唑林治疗10天症状未缓解。结合既往用药史和容易见到致病菌，将病人初始治疗策略注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，对于血液透析病人，剂量调整为2.25gq12h，血透后补加0.75g。该病人为慢性肾衰竭尿毒症期，在院肌酐748mmol/L，肌酐清除率＜50mL/min。故不主张用伊曲康唑注射液，建议选择伊曲康唑胶囊100mgbid口服治疗。

4）病人药学监护重点。依据指南推荐，假如CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌属菌，应该拔除导管，不要尝试去保留导管和用抗菌药物封管。CRBSI病人未拔除导管，抗感染药物治疗疗程结束1周后应送检血培养。结合病例，病人确诊为近平滑假丝酵母菌引起的导管有关血性感染，应立即拔管，并进行抗真菌感染治疗，拔管后更换部位重新插管。

3讨论

中心静脉导管对于危重症病人来讲极为要紧，它是病人术中、术后进行生命体征监测、输血补液、给予全胃肠外营养与输注各种急救药物的主要通路，广泛应用于重症监护病房的病人当中。因中心静脉导管在其外周静脉中插入并为病人提供深静脉营养支持与进行深静脉化疗用，不只可以救助病人，同时也增加了院内感染的风险进而引发中心静脉导管有关血流感染，可危及病人的生命安全，因此，对于该疾病的预防和治疗极为要紧。采取何种教学模式可以加深学生对该疾病药物治疗的认知并提升其学习积极性是临床医学课程的主要目的。案例教学法是以案例为中心，通过真实的典型事件让教师带领学生直接参与案例的剖析、讨论、评价与对策，在这个过程中提高学生的综合素养。通过本案例教学法，目的是为了使学生学会以下要素，主要包含：1）学会CRBSI的容易见到致病菌及药物选择；2）学会CRBSI的药物剂量及疗程选择；3）学会CRBSI治疗过程中的药学监护点；4）打造药学职员临床思维。

本案例教学从病人病例特征出发，让学生知道病情变化特点，对案例剖析状况作出评价，并且做好药学监护剖析内容。同时在案例剖析过程中，让学生知道病人监护的需要注意的地方，结合其平常学习内容进行梳理，从而提升学生的监护学习认知能力。总之，案例教学法在提升学生学习兴趣，及对培养学生好的学习技巧等方面具备较大的优势。